申能财产保险股份有限公司
个人住院医疗保险B款条款
(注册号: C00026232512025122512243)
总 则
第一条合同构成
本保险合同(以下简称为“本合同”)由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与 本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人(释义1)共同认可的书 面协议等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条投保人
具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人、法定监护人 均可作为投保人。
第三条被保险人
年龄在30天(含第30天)至100周岁(含100周岁)(释义2)的自然人，经投保申 请并经保险人审核同意均可成为本合同的被保险人。被保险人年龄在65周岁以上的(不含 65周岁),保险人不接受首次投保或非续保申请，只接受续保申请。
根据随主被保险人投保本保险的附属被保险人的有无及其与主被保险人的身份关系，本 保险中被保险人的参保方式分设有单人型、家庭型，具体由投保人在投保时为被保险人选择， 并载明在本合同中。
(一)单人型：无附属被保险人
(二)家庭型：对应的附属被保险人为主被保险人的子女或配偶
第四条 受益人
除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条保险责任
本合同的保险责任包括： 一般医疗及外购药械费用医疗保险金、重大疾病(释义3) 医疗及外购药械费用医疗保险金、质子重离子医疗费用保险金、恶性肿瘤-重度院内外特定 药品费用及恶性肿瘤-重度特定药品基因检测费用、恶性肿瘤境内上市特定药品费用保险金、 重大疾病专属护工保险金、恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金和特定阿尔茨海默病特定 药品医疗费用保险金。
(一)一般医疗及外购药械费用医疗保险金
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害(释义4)事故或经过本合同约定的等待期(释 义 5 )后因患疾病，在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区)二 级或二级以上公立医院或保险人认可的医 院 (释义6)的普通部(不含特需病房、外宾病房 或其他不属于社会基本医疗保险或公费医疗报销范围内的高级病房)接受治疗的，保险人 按照下列约定承担给付保险金责任：
1、住院医疗费用保险金
被保险人经医院诊断必须接受住院(释义7)治疗时，被保险人需个人支付的、必需且 合理的住院医疗费用(释义8),包括床位费(释义9)、膳食费(释义10)、护理费(释义 11)、加床费、诊疗费、检查检验费(释义12)、治疗费(释义13)、药品费(释义14)、手 术费(释义15)、救护车使用费(释义16)等。
到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生 的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。
2、特殊门诊医疗费用保险金
被保险人在医院接受特殊门诊治疗(不含特需门诊治疗)时，被保险人需个人支付的、 必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：
(1)门诊慢性肾功能不全肾透析治疗费；
(2)门诊恶性肿瘤(释义17)治疗费，包括化学疗法(释义18)、放射疗法(释义19)、 肿瘤免疫疗法(释义20)、肿瘤内分泌疗法(释义21)、肿瘤靶向疗法(释义22)的治疗费 用；
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
3、住院前后门急诊医疗费用保险金
被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前30日(含住院当日)和出院后30 日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、 必需且合理的门急诊医疗费用(但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用)。
保险期间届满，被保险人仍需继续治疗的，保险人所负给付保险金责任的期限，自保险 期满次日起计算，最长以30日为限。
4、外购药品及外购医疗器械费用
被保险人因遭受意外伤害事故或经过本合同约定的等待期后因患疾病，并在中华人民共 和国境内(不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区)二级或二级以上公立医院或保险人认 可的医院的普通部(不含特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险或公费医疗报 销范围内的高级病房)的住院期间，因医院专科医生开具的当前治疗必需的药品处方中所列 的药品无法在医院内获得的，被保险人在院外(释义23)购买的、符合一般医疗及外购药 械费用医疗保险金项下1-3类费用责任范围内的、应当由被保险人支付的必需且合理的外购 药品及外购医疗器械费用(释义24)。
给付外购药品及外购医疗器械费用须同时满足以下所有条件：
(1) 处方要求：该药品须由当前治疗所在的保险人认可的医院的专科医生开具外配处 方，且为被保险人当前治疗必需的药品；
(2) 药品要求：药品处方开具时该药品已由中国国家药品监督管理部门批准且已在中 国境内(不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区)上市，且药品处方符合中国国家药品 监督管理部门批准的该药品说明书所列明的适应症和用法用量；
(3) 剂量/限额要求：每次院外购药的药品处方剂量不得超过30天，且不包括为未来 治疗提前购买的药物，且外购药品及外购医疗器械费用赔偿限额以保险单载明为准；
(4) 审核要求：每次购买单价大于等于2000元或属于《商保重点监控药品清单》中 的药品前，需符合本合同第二十七条“外购药品及外购医疗器械费用保险金申请流程”;
(5) 除外情况：本项责任所称药品不包含的恶性肿瘤靶向药品(释义25)、免疫药品 (释义26)。
保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除保单约定的免赔额后， 依照保单约定的给付比例进行赔付。具体的免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时 候约定并在保险单中载明。保险人在本项下累计给付之和以本合同约定的一般医疗及外购 药械费用医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额 时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。
本合同中所指免赔额均指年免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在 保险期间内，住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门急诊医疗费用 保险金、外购药品及外购医疗器械费用共用同一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的 医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可 用于抵扣免赔额。
( 二 )重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金
在保险期间内，被保险人因意外伤害或经过本合同约定的等待期满后因意外伤害之外的 其它原因由专科医生(释义27)确诊初次罹患(释义28)本合同所列的重大疾病(无论一 种或者多种),在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区)二级或 二级以上公立医院或保险人认可的医院的普通部(不含特需病房、外宾病房或其他不属于 社会基本医疗保险或公费医疗报销范围内的高级病房)接受治疗的，保险人在本保险责任 项下，按照下列约定承担给付保险金责任：
1、重大疾病确诊医疗费用：
在保险期间内，被保险人在保险人认可的医院初次确诊罹患本合同所列重大疾病(无 论一种或者多种)前30日为确诊该重大疾病进行的门诊检查检验费和诊疗费用。
2、重大疾病住院医疗费用
在保险期间内，被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必 需且合理的住院医疗费用，包括床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、 加床费、诊疗费、救护车使用费、护理费等。
保险期间届满，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、 最高不超过本合同满期日后30日内必需且合理的住院医疗费用。
3、重大疾病特殊门诊医疗费用
在保险期间内，被保险人在医院接受特殊门诊治疗(不含特需门诊治疗)时 ，被保险人 需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：
(1)门诊慢性肾功能不全肾透析治疗费；
(2)门诊恶性肿瘤一重度治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分 泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
4、重大疾病住院前后门急诊医疗费用
在保险期间内，被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前30日(含住院当日) 和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人 需个人支付的、必需且合理的门急诊医疗费用(但不包括重大疾病特殊门诊医疗费用和重 大疾病门诊手术医疗费用)。
保险期间届满，被保险人仍需继续治疗的，保险人所负给付保险金责任的期限，自保险 期满次日起计算，最长以30日为限。
5、重大疾病特定药品(释义29)费用医疗保险金
在保险期间内，被保险人经过本合同约定的等待期满后因意外伤害之外的其它原因由专 科医生确诊初次罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种，“恶性肿瘤一重度”按 照恶性肿瘤-重度院内外特定药品费用责任给付),并且所需药品符合国家药品监督管理局 批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量，保险人对于被保险人治疗该重大疾病而实 际支出的、同时满足以下条件的药品费用按本合同约定的给付比例赔付重大疾病特定药品费 用医疗保险金。
给付重大疾病特定药品费用医疗保险金须同时满足以下所有条件：
(1) 该药品处方(释义30)是由医疗机构专科医生开具的；
(2)该药品是被保险人当前治疗医学必需的药品；
(3)每次的处方剂量不超过1个月；
(4)该药品是在院外保险人指定的药店(释义31)购买的药品；
(5)在保险人指定的药店购买的药品需符合本合同第二十八条“重大疾病特定药品费 用医疗保险金申请流程”。
不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。
被保险人在本合同有效期间内开始接受重大疾病(无论一种或者多种)治疗，到本合 同期满日仍未结束本次治疗的，保险人将继续承担因本次治疗发生的重大疾病特定药品费 用医疗保险金，但保险人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，最长以30 日为限。
对于被保险人根据上述第(5)条约定流程而获得的药品，鉴于保险人已经向保险人指 定的药店直接结算并支付了上述药品费用，保险人不再接受该部分费用的保险金给付申请。
6、外购药品及外购医疗器械费用
在保险期间内，被保险人因意外伤害或经过本合同约定的等待期满后因意外伤害之外的 其它原因由专科医生确诊初次罹患本合同所列的重大疾病(无论一种或者多种),并在中华 人民共和国境内(不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区)二级或二级以上公立医院或保 险人认可的医院的普通部(不含特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险或公费 医疗报销范围内的高级病房)的住院期间，因医院专科医生开具的当前治疗必需的药品处方 中所列的药品无法在医院内获得的，被保险人在院外购买的、符合重大疾病医疗及外购药械 费用医疗保险金项下1-5类费用责任范围内的、应当由被保险人支付的必需且合理的外购药 品及外购医疗器械费用。
给付外购药品及外购医疗器械费用须同时满足以下所有条件：
(1) 处方要求：该药品须由当前治疗所在的保险人认可的医院的专科医生开具外配处 方，且为被保险人当前治疗必需的药品；
(2) 药品要求：药品处方开具时该药品已由中国国家药品监督管理部门批准且已在中 国境内(不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区)上市，且药品处方符合中国国家药品
监督管理部门批准的该药品说明书所列明的适应症和用法用量；
(3) 剂量/限额要求：每次院外购药的药品处方剂量不得超过30天，且不包括为未来 治疗提前购买的药物，且外购药品及外购医疗器械费用赔偿限额以保险单载明为准；
(4) 审核要求：每次购买单价大于等于2000元或属于《商保重点监控药品清单》中 的药品前，需符合本合同第二十七条“外购药品及外购医疗器械费用保险金申请流程”;
(5) 除外情况：本项责任所称药品不包含的恶性肿瘤靶向药品、免疫药品。
保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除保单约定的免赔额后， 依照保单约定的给付比例进行赔付。具体的免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时 候约定并在保险单中载明。保险人在本项下累计给付之和以本合同约定的重大疾病医疗及 外购药械费用医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险 金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。
(三)质子重离子医疗费用保险金
在保险期间内，被保险人因意外伤害或经过本合同约定的等待期满后因意外伤害之外的 其它原因由专科医生确诊初次罹患本合同所定义的恶性肿瘤一重度(无论一种或者多种), 并在保险单载明的医院或质子重离子中心接受质子重离子治疗的，对于被保险人需个人支付 的、必需且合理的与质子重离子相关的医疗费用，保险人按照合同约定，在质子重离子医疗 保险金额范围内计算并给付质子重离子医疗保险金。
(四)恶性肿瘤一重度院内外特定药品费用及恶性肿瘤一重度特定药品基因检测费用
1、 恶性肿瘤-重度院内外特定药品费用
在保险期间内，被保险人经过本合同约定的等待期满后因意外伤害之外的其它原因由专 科医生确诊初次罹患本合同所定义的恶性肿瘤一重度(无论一种或者多种),并且所需药品 符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量，保险人对于被 保险人治疗该特定恶性肿瘤而实际支出的、同时满足以下条件的药品费用按本合同约定的 给付比例赔付恶性肿瘤-重度院内外特定药品费用保险金。
给付恶性肿瘤一重度院内外特定药品费用须同时满足以下所有条件：
(1) 该药品处方是由医疗机构专科医生开具的；
(2)该药品是被保险人当前治疗医学必需的药品；
(3)每次的处方剂量不超过1个月；
(4)该药品属于附表《恶性肿瘤一重度院内外特定药品清单》(释义32);
(5)该药品为当前治疗必需的，若处方中所列的该药品无法在医院内获得，被保险人 则必须在院外保险人指定的药店购买的药品；
(6)在保险人指定的药店购买的药品需符合本合同第二十八条“恶性肿瘤-重度院内 外特定药品费用保险金申请流程”。
不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。
被保险人在本合同有效期间内开始接受恶性肿瘤一重度(无论一种或者多种)治疗，到 本合同期满日仍未结束本次治疗的，保险人将继续承担因本次治疗发生的恶性肿瘤-重度院 内外特定药品费用保险金，但保险人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算， 最长以30日为限。
对于被保险人根据上述第(6)条约定流程而获得的药品，鉴于保险人已经向保险人指 定的药店直接结算并支付了上述药品费用，保险人不再接受该部分费用的保险金给付申请。
2、恶性肿瘤一重度特定药品基因检测费用
在保险期间内，被保险人在等待期后经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门特别行 政区和台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤-重度(无论一种或 者多种),治疗实际发生的、必需且合理的恶性肿瘤一重度特定药品基因检测(释义33)费 用。
给付恶性肿瘤-重度特定药品基因检测费用须同时满足以下所有条件：
(1) 恶性肿瘤一重度特定药品基因检测必须是为了确定被保险人在保险期间内等待期 后初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤一重度且为治疗该恶性肿瘤一重度而发生的、必需且 合理的、用药方案所发生的基因检测费用；且药品属于附表《恶性肿瘤一重度院内外特定药品清单》;
(2) 恶性肿瘤一重度特定药品基因检测必须在本合同约定的基因检测机构(释义34) 内进行，被保险人进行恶性肿瘤-重度特定药品基因检测前，需按保险人指定流程提交相应 材料并通过处方审核，具体流程需符合本合同第二十六条“保险金的申请”。若被保险人 未在本合同指定的基因检测机构内进行检测，保险人不承担给付保险金的责任；
(3) 在保险期间内，保险人所承担被保险人恶性肿瘤一重度特定药品基因检测费用的 累计给付金额可由投保人和保险人在投保时单独约定，并在保险单中载明。
(4)恶性肿瘤-重度特定药品基因检测费用赔偿限额以保险单载明为准；
本项恶性肿瘤一重度院内外特定药品费用和恶性肿瘤一重度特定药品基因检测费用仅 承担恶性肿瘤一重度院内外特定药品或恶性肿瘤-重度特定药品基因检测本身的费用，不承 担因恶性肿瘤-重度院内外特定药品或恶性肿瘤-重度特定药品基因检测而产生的门诊或住 院医疗费用。
(五)恶性肿瘤境内上市特定药品费用保险金
在保险期间内，被保险人经过本合同约定的等待期满后因意外伤害之外的其它原因由专 科医生确诊初次罹患本合同所定义的恶性肿瘤一重度(无论一种或者多种),并且所需药品 符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量，保险人对于被 保险人治疗该特定恶性肿瘤而实际支出的、同时满足以下条件的药品费用按本合同约定的 给付比例赔付恶性肿瘤境内上市特定药品费用保险金。
本合同所指的恶性肿瘤境内上市特定药品费用须同时满足以下条件：
(1)该药品处方是由医疗机构专科医生开具的；
(2)该药品是被保险人当前治疗医学必需的药品；
(3)每次的处方剂量不超过1个月；
(4)该药品属于附表《恶性肿瘤境内上市特定药品清单》(释义35);
(5)该药品是在院外保险人指定的药店购买的药品；
(6)在保险人指定的药店购买的药品需符合本合同第二十八条“恶性肿瘤境内上市特 定药品费用保险金申请流程”。
不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。
被保险人在本合同有效期间内开始接受恶性肿瘤一重度(无论一种或者多种)治疗，到 本合同期满日仍未结束本次治疗的，保险人将继续承担因本次治疗发生的恶性肿瘤境内上 市特定药品费用保险金，但保险人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算， 最长以30日为限。
对于被保险人根据上述第(6)条约定流程而获得的药品，鉴于保险人已经向保险人指 定的药店直接结算并支付了上述药品费用，保险人不再接受该部分费用的保险金给付申请。
(六)重大疾病专属护工保险金
在保险期间内，被保险人因意外伤害或经过本合同约定的等待期满后因意外伤害之外的 其它原因由专科医生确诊初次罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),在中华 人民共和国境内 (不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区)二级或二级以上公立医院或 保险人认可的医院的普通部(不含特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险或公 费医疗报销范围内的高级病房)接受治疗的，被保险人可向保险人申请专属护工服务，由保 险人指定的服务机构派专人向被保险人提供专属护工服务。保险人按照被保险人在院内发生 的实际接受服务的天数，按照保单约定的每日护工费用标准给付专属护工费用保险金，并以 保单约定的累计给付天数为限。被保险人向保险人申请，但保险人认可的服务机构无法直 接提供护工服务的，保险人按照保险单中列明的每日护工费用标准乘以实际接受服务的天 数向被保险人给付保险金。具体的每日专属护工保险金额、累计重大疾病专属护工天数由 投保人、保险人在投保时协商确定并在保险单中载明。当被保险人保险期间内累计给付重 大疾病专属护工天数达到保单载明的重大疾病专属护工总给付天数时，本项保险责任终止。 超出保单约定给付天数或限额的服务项目， 由被保险人自行支付服务费用，保险人对此不承担赔偿责任。
(七)恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金
在保险期间内，被保险人经过本合同约定的等待期满后经中华人民共和国境内(不包括 香港、澳门特别行政区和台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿 瘤——重度，对治疗实际发生的、必需且合理的且同时满足以下条件的特定器械耗材(释义 36) 费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后按照本合同约定的给付比例给付恶性肿瘤特 定器械耗材费用医疗保险金。
给付恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金须同时满足以下所有条件：
1、该器械耗材须由医院专科医生建议，且相关治疗须在提出该建议的医生所执业的医 院进行或在该医生的指导下在院外进行，且为被保险人当前治疗必需的器械耗材；
2、该特定器械耗材仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤一重度，且符合 本合同约定的特定器械耗材限定支付范围及特定器械耗材使用条件(释义37);
3、该特定器械耗材的使用必须符合国家药品监督管理局批准的器械注册证中所列明的 适用范围/预期用途，且在约定的器械耗材清单(释义38)列表中；
4、被保险人须在保险人认可的医院或保险人指定的药店内购买特定器械耗材；
5、被保险人购买特定器械耗材前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过审核，具 体流程见本条款第二十九条“恶性肿瘤特定器械耗材费用保险金申请流程”。
对于不满足上述条件的器械耗材费用，保险人不承担给付恶性肿瘤特定器械耗材费用 医疗保险金的责任。本项保险责任仅承担特定器械耗材本身的费用，不承担因器械耗材而 产生的住院医疗费用。
被保险人在本合同有效期间内开始接受特定恶性肿瘤一重度(无论一种或者多种)治疗， 到本合同期满日仍未结束本次治疗的，保险人将继续承担因本次治疗发生的恶性肿瘤特定 器械耗材费用保险金，但最长不超过初次确诊罹患特定恶性肿瘤一重度(无论一种或者多种) 之日起1年。保险人累计承担的恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金以本合同约定的恶性 肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金额为限。
(八)特定阿尔茨海默病特定药品医疗费用保险金
在保险期间内，被保险人经过保单约定的等待期后由二级或二级以上公立医院或指定医 疗机构(释义39)的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的特定阿尔茨海默病(释义40), 并且所需药品符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量， 保险人对于由指定医疗机构专科医生诊断必须使用特定药品治疗的，保险人对被保险人在 指定医疗机构因治疗特定阿尔茨海默病实际支出的符合通常惯例的、医学必须的且同时满 足以下条件的药品费用按本合同约定的给付比例赔付特定阿尔茨海默病特定药品费用保险 金。
给付特定阿尔茨海默病特定药品医疗费用保险金须同时满足以下所有条件：
1、该药品处方或用药医嘱须由指定医疗机构专科医生开具，且属于被保险人当前治疗 必需的药品；
2、符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；
3、该药品在本合同约定的《特定阿尔茨海默病特定药品清单》(释义41)中，且被保 险人所罹患的疾病须与附表中该药品的本药品限定支付的疾病范围相对应；
4、在保险人指定的药店购买上述处方中所列药品且需符合本合同第三十条“特定阿尔 茨海默病特定药品院外药房直付用药流程”。
不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。
被保险人在本合同有效期间内开始接受特定阿尔茨海默病治疗，到本合同期满日仍未 结束本次治疗的，保险人将继续承担因本次治疗发生的特定阿尔茨海默病特定药品费用保 险金，但最长不超过初次确诊特定阿尔茨海默病之日起1年内。
对于被保险人根据上述第(4)条约定流程而获得的药品，鉴于保险人已经向保险人指 定的医疗机构直接结算并支付了上述药品费用，保险人不再接受该部分费用的保险金给付 申请。
保险人对被保险人累计给付的特定阿尔茨海默病特定药品费用保险金之和以本合同约 定的保险金额为限。
医疗费用补偿原则
本合同第五条载明的第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)、(七)、(八)项保险责任适用 医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单 位、互助医疗、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保 险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。 社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
其中，针对以下情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载 明：
(1) 有社保：被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经 从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的；
(2)无社保：被保险人申请理赔时未享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，或没有 从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的。
(3)若被保险人以已参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊 并结算的，则保险人按照60%比例进行赔付。
若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用，保险人按照另行 约定并按保险合同中载明的条件和方式进行给付。
被保险人因意外伤害发生保险事故的，保险责任无等待期：
在保险期限到期前30日内，投保人为被保险人重新投保申请本保险的，并经保险人同 意，交纳保险费，获得新的保险合同无等待期。
责任免除
第六条情形除外
因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不 承担保险金给付责任：
( 一 )投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
(二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施期间或被政府依法拘禁或入 狱期间；
(三)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
(四)被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋 杀；
(五)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶(释义42)或者驾驶无有效行驶证(释 义43)的机动交通工具期间；
(六)被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；
(七)被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；
(八)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；
(九)被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水(释义44)、滑水、冲浪、赛艇、漂 流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩(释义45)、 攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术(释义46)、摔跤、马术、赛马、赛车、特 技表演(释义47)(含训练)、替身表演(含训练)、探险(释义48)或考察活动(洞穴、 极地、沙漠、火山、冰川等);
(十)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；
(十一)核爆炸、核辐射或者核污染；
(十二)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出 院之日起发生的一切医疗费用);
(十三)未经医生处方自行购买的药品、医生开具的超过30天部分的药品费用；
(十四)各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴 定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；
(十五)接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理 治疗或预防性治疗；
(十六)本合同载明的免赔额或免赔率；
(十七)除本合同另有约定的，保险人认可的护理服务机构和照护形式以外发生的照 护费用；
(十八)被保险人接受实验性治 疗 (即未经科学或医学认可的医疗),或接受未被治疗 所在地卫生行政部门批准的治疗及其产生的后果。
第七条疾病除外
(一)被保险人患既往症(释义49),在等待期内被保险人确诊的相关疾病；
(二)被保险人患精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计 分类》( ICD10) 分类为精神和行为障碍的疾病);
(三)矮小症或发育迟缓；
(四)性早熟；
( 五 )变性手术、整形手术、美容或整容手术，各种健美治疗项目，如营养、减肥、 增胖、增高及胃减容术(包括但不限于：可调节式束带手术、袖状胃切除手术、胃旁路手 术、胃内水囊手术、胃肠转流术);激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、 秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸以及各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目， 包括但不限于平足及各种非功能性整容、整形和矫形手术费用；
( 六 )不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、 绝育后复通、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
(七)牙科、口腔科治疗或保健、任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；
(八)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
( 九 )矫正、矫形(包括但不限于对脊柱侧弯、膝内翻、膝外翻、足拇外翻、下颌骨 前突等的矫正、矫形治疗);
( 十 )静脉曲张、蜘蛛脉、瘢痕、纹身、皮肤变色的治疗或手术；
(十一)视力矫正手术、斜视矫正手术、白内障手术；
(十二)痔疮或肛周治疗手术(包括但不限于痔切除术、痔结扎术、痔注射术、肛乳 头切除术等的痔疮或肛周治疗手术);
(十三)鼻中隔偏曲，鼻中隔矫正术；
(十四)椎管减压术等椎间盘相关手术；
(十五)及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故、安装及购买残疾用具(如 轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);
(十六)被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组 织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD10) 确定);
(十七)职业病、医疗事故；
(十八)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义50)。
第八条因下列任一情形导致被保险人恶性肿瘤境内上市特定药品费用保险金、恶性肿 瘤-重度院内外特定药品费用保险金、恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金、特定阿尔茨 海默病特定药品医疗费用保险金支出的，保险人不承担赔偿责任：
(一)药械处方与本合同公布的药械清单范围不符；
( 二 )未在保险人指定或认可的医疗机构或保险人指定的药店购买的药品；
(三)每次药品处方剂量超过一个月部分的药品费用；药品处方的开具与国家药品监 督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；
(四)药品处方与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用 量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；
(五)被保险人的疾病状况，经审核确定对特定高额药品已经耐药，而继续购买已耐 药药品所产生的费用。耐药包括以下两种情况：
(1)实体肿瘤病灶按照RECIST( 实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为 耐药；
(2)非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨健瘤、骨健纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性 肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构 的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾 病进展的结论，即定义为耐药；
(六)先天性恶性肿瘤( BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌、遗传性非息肉病性结直
肠癌、肾母细胞瘤即Wilms瘤、李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni 综合症);
(七)接种预防恶性肿瘤的疫苗，进行基因测试以鉴定恶性肿瘤的遗传性；
( 八 )被保险人未在保险人认可的医院或保险人指定的药店购买的药品、器械耗材；
(九)特定器械耗材的使用与国家药品监督管理局批准的器械注册证中所列明的适用 范围和用法用量不符；
( 十 )被保险人提交审核的医学材料不能证明该器械耗材对被保险人当前的疾病状态 产生有益的治疗疗效(释义51);
(十一)特定器械耗材的使用不在约定的器械耗材清单中列明的支付范围内。
(十二)使用未获得国家药品监督管理局批准的药品，进行未被国家药品审评中心批 准的适应症用药治疗；未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所 产生的费用；
(十三)相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的特定阿尔茨海默病有效；
(十四)未按本合同约定的相关流程，或药房直付用药申请未审核通过或特定药品院 外药房直付用药范围外的费用；
(十五)相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的特定阿尔茨海默病有效；
第九条对于重大疾病专属护工保险金，保险人认可的服务机构不提供下列服务且不承 担提供上述服务产生的任何费用：
(一)注射类给药法，包括皮下注射法，肌肉注射法，静脉注射法，行穿刺静脉输液 法；
(二)各类导管的插管与拔管，包括中心静脉 PICC 留置导管，导尿管，鼻饲管，人 工气道插管，术后留置引流管，人工造口管，腹透或血透导管等介入性导管；
(三)导管吸痰术；
(四)深度伤口换药，例如经专业人员评估的深度达到骨骼肌与肉组织的伤口或三度 以上烧伤烫伤伤口，深度手术崩裂伤口，人工造口周围溃疡性伤口；
(五)未明确医嘱或病史不明者，经肛门或阴道给药法。如：开塞露，灌肠等；
(六)对脊椎损伤史的患者，禁止单人操作床上翻身搬运移位；
(七)通过 PICC 静脉留置针给予药物治疗或肠外营养；
(八)非持续性低浓度氧气吸入疗法；
(九)膀胱冲洗；
( 十 )留置鼻饲管鼻饲法。
保险金额和保险费
第十条保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人在投保时与保险 人约定，并在保险单中载明。
第十一条保险费
(一)保险费按被保险人的投保年龄所对应的费率标准计收。
保险费=基准保费×风险调整系数乘积×投保天数/365天
(二)投保人在保险期满后重新申请投保本合同，应根据被保险人重新申请投保时的年 龄所对应的费率来确定保险费缴费标准。
保险期间
第十二条保险期间
保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准，最长不超过一年。
不保证续保
第十三条不保证续保
本保险为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品， 并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。如被保险人在保险期间内发生恶性肿 瘤一重度院内外特定药品费用及恶性肿瘤一重度特定药品基因检测费用、恶性肿瘤境内上市 特定药品费用保险金、恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金或特定阿尔茨海默病特定药
品医疗费用保险金赔付的，保险人将不再接受被保险人此项保险责任的续保申请。
保险人义务
第十四条明确说明义务
订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附 格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款， 保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的 提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说 明的，该条款不产生效力。
第十五条签发保单义务
本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十六条保险合同解除权行使期限
保险人依据第二十一条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超 过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除保险合同： 发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十七条补充索赔证明和资料的通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知 投保人、被保险人补充提供。
第十八条及时核定、赔付义务
保险人收到保险金申请人给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定； 情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成 给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的， 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保 险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说 明理由。
第十九条先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不 能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付：保险人最终确定给付的数额 后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第二十条缴纳保险费义务
投保人应当在保险合同成立时一次性缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内缴纳 保险费的，保险人有权解除保险合同。
第二十一条如实告知义务
(一)订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人 应当如实告知。
( 二 )投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否 同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
(三)投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故， 不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
(四)投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保 险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第二十二条住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险 人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十三条职业或工种的变更通知义务
当被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。 被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费(释义 52)。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在仍可承保的或虽在拒保范围内但 保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的 未满期净保费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的保费。
被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定 通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原缴保险费比新职业或工种所对应的保险费率 计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保 险人不承担给付保险金的责任。
保险人将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可通过本公司服 务场所工作人员、服务热线或有关互联网查询到此表。
第二十四条变更批注
在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险 人同意后出具批单，并在本合同中批注。
第二十五条保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日 内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度 等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任， 但保险人通过其他途 径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力(释义53)而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十六条保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因 不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导 致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书；
(二)保险合同凭证；
(三)保险金申请人有效身份证件；
(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于二级或二级以上医院或 保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗检查报告的医疗诊断证明、 门诊及住院病历以及出院小结、处方、医疗费用原始单据、费用明细单据等：
(五)保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和 资料：保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效的材料；
(六)除本合同另有约定的，保险金申请人申请重大疾病专属护工保险金、重大疾病院 后康复照护保险金时，应提供保险人认可的护理服务机构提供的医疗服务发票：
(七)若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的 身份证明等相关证明文件；
(八)在保险人的理赔审核过程中，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保 险人就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评 估和鉴定(包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人等应当予以充 分配合；
(九)如果已从其他途径获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证。
第二十七条外购药品及外购医疗器械费用保险金申请流程
(一)购买申请
申请人按照保险人的要求提交相关申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、医 院专科医生初次确诊被保险人罹患本合同所定义的特定疾病的诊断证明(包含确诊日期)、 与诊断证明相关的检查检验报告、药械处方、特药院外购药证明及其他所需要的医学材料。
若保险金申请人未提交购药申请，保险人不承担给付保险金的责任。
(二)处方审核
购药申请提交后，保险人将进行药品处方审核。对于药品处方审核中的特殊情况，保险 人有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。
药品处方审核主要包括以下方面：
(1)药品处方真实性审核：
(2)处方用药是否必需且合理：
(3)根据经国家药品监督管理机构批准的该药品说明书、先行先试地区药品监督管理 机构相关管理规定、美国食品药品管理局批准的该药品说明书以及《中国临床肿瘤学会(CSCO) 常见恶性肿瘤诊疗指南2023》(以药品处方开具时最新版本为准)所列明的适应症、用法、 用量审核药品处方；
(4)根据被保险人的疾病状况审核被保险人是否对申请的药品已经耐药(释义54)。 药品处方由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核：若被保险人对审核结果有不
同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。若药品处方审核未 通过，保险人不承担给付保险金的责任。
(三)院外药店或医疗机构直付用药流程
药品处方审核通过后，申请人应凭药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中 华人民共和国社会保障卡(如果被保险人不拥有社会基本医疗保险身份则无需提供社会保障 卡)到保险人认可的药店或医疗机构购买药品。在部分认可的药店或医疗机构，对于属于保 险责任的部分药品费用，可由保险人与认可的药店或医疗机构直接结算，但申请人应自行支 付不属于保险责任范围内的或超出本合同约定保险金额部分的费用。
申请人在购药申请环节中已提交的材料在保险金申请时无需再次提交。
被保险人的药品费用由保险人认可的药店或医疗机构垫付的，保险金申请人应将申请和 受领药品费用的权利转让给保险人认可的药店或医疗机构，由保险人与保险人认可的药店或 医疗机构直接结算保险责任范围内的药品费用，保险人不再接受保险金申请人对该部分保险 金的申请。
第二十八重大疾病特定药品费用医疗保险金申请流程、恶性肿瘤一重度院内外特定药 品费用保险金申请流程、恶性肿瘤境内上市特定药品费用保险金申请流程
(一)药品申请
申请人须向保险人提交恶性肿瘤境内上市特定药品购买申请，并按照要求提交相关药品 申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息，诊断证明，与诊断证明相关的病理显微镜 检查、血液检验及其他科学方法检验报告，药品处方及其他所需要的医学材料。
若申请人未提交药品申请或者药品申请审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。
(二)药品处方审核
药品申请审核通过后，保险人指定的第三方服务商将进行药品处方审核。对于药品处方 审核中的下列特殊情况，保险人有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料：
(1)申请人药品申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核；
(2)医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具；
(3)其他不足以支持药品处方审核或不支持药品处方开具的情形。
若申请人的药品处方审核未通过或者未提交药品处方审核，保险人不承担给付保险金 的责任。
(三)药品购买或领取
药品处方审核通过后，申请人若选择自行提取药品，须从药品处方审核通过后的30日(含) 内，从保险人指定的药店清单中选定购药药店，并携带药品处方、被保险人的有效身份证件 及中华人民共和国社会保障卡(仅社保目录内药品需提供)到选定的药店购买药品。申请人 若选择送药上门服务，则需在药品处方审核通过后的30日内(含)预约送药时间和地点，保 险人协调指定的药店进行冷链配送到申请人的指定送药地点，申请人收到药品时须提供有效 药品处方、被保险人的有效身份证件。对于上述已经申请通过的药品费用，保险人将与指
定的药店通过直接结算的方式承担保险责任范围内的保险金责任，不再接受被保险人对该 部分保险金的申请。
第二十九条 恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金申请流程
(一)特定器械耗材授权申请
保险金申请人向保险人提交恶性肿瘤特定器械耗材授权申请(以下简称“授权申请”), 并提供下列授权申请材料：
(1)保险金给付申请书；
(2)被保险人的有效身份证件；
(3)支持审核的全部证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资 料、器械使用知情同意书、医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、医疗费 用原始单据、费用明细单据等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供 其它合法有效的材料：
(4)保险金申请人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证 明和资料；
(5)若保险金申请人委托他人申请的，还应提供保险金转账授权书原件、委托人和受 托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的， 由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等材料。
如果保险金申请人未提交授权申请或者授权申请审核未通过，保险人不承担给付恶性肿 瘤特定器械耗材费用医疗保险金的责任。
( 二 )特定器械耗材医学合理性审核
授权申请审核通过后，保险人将对医学合理性进行审核。如果医学合理性审核出现以下 特殊情况，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。医学合理性审核的特 殊情况主要包括：
(1)申请人授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持合理性审核的：
(2)医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持使用器械使用知情同意书开具的；
(3)其他不足以支持合理性审核或不支持器械使用知情同意书开具的情形。
如果保险金申请人的医学合理性审核未通过，保险人不承担给付恶性肿瘤特定器械耗 材费用医疗保险金的责任。
(三)特定器械耗材费用直付
合理性审核通过后，对于指定药房购买的器械，保险金申请人应在合理性审核通过后的 30日内(含)凭器械使用知情同意书、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共 和国社会保障卡(如果被保险人不拥有社会基本医疗保险身份则无需提供社会保障卡)到保 险人的指定的药店购买特定器械耗材，保险人将与指定的药店直接结算，但保险金申请人应 自行支付不属于保险责任范围内的特定器械耗材费用；对于医院购买的器械，保险人将引导 被保险人至医院进行器械使用，保险人将与医院直接结算，但保险金申请人应自行支付不属 于保险责任范围内的特定器械耗材费用。
对于上述已经申请通过的特定器械耗材费用，保险人将与指定的药店或医院通过直接 结算的方式承担保险责任范围内的保险金责任，不再接受被保险人对该部分保险金的申请。
第三十条特定阿尔茨海默病特定药品院外药房直付用药流程
在本合同有效期间内，若被保险人需要使用符合保险责任条件的特定阿尔茨海默病特定 药品，则被保险人须进行院外药房直付用药申请。
院外药房直付用药申请通过后，本保险人将授权指定的第三方服务商提供药房直付用药。
如果院外药房直付用药申请审核未通过，本保险人不承担给付特定阿尔茨海默病特定 药品费用保险金的责任。
审核通过的院外药房直付用药范围外的费用，本保险人不承担给付特定阿尔茨海默病 特定药品费用保险金的责任。
(一)药品申请
申请人须向保险人提交特定阿尔茨海默病特定药品申请，并按照要求提交相关药品申请 材料，主要包括与被保险人相关的个人信息，诊断证明，与诊断证明相关的病理显微镜检查、 血液检验及其他科学方法检验报告，药品处方及其他所需要的医学材料。
若申请人未提交授权申请或者药品申请审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。
(二)药品处方审核
药品申请审核通过后，保险人指定的第三方服务商(释义55)将进行药品处方审核。对 于药品处方审核中的下列特殊情况，保险人有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的 医学材料：
(1)申请人药品申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核；
(2)医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具；
(3)其他不足以支持药品处方审核或不支持药品处方开具的情形。
若申请人的药品处方审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。
(三)药品购买或领取
药品处方审核通过后，申请人须从保险人指定的药店列表中药店购药，保险人指定的第 三方服务商将会与申请人预约确认购药事宜。经预约确认后，申请人可携带药品处方、被保 险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡(仅社保目录内药品需提供) 到预约选定的药店购买药品或领取药品。
第三十一条诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道 保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第三十二条争议处理
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲 裁机构仲裁：保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起 诉。
第三十三条法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法 律 (不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区法律)。
其他事项
第三十四条合同解除
在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合 同时，应提供下列证明文件和资料：
1 、保险合同解除申请书；
2 、保险单原件；
3、保险费交付凭证：
4 、投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的 效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。若被 保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。
第三十五条合同的终止
发生下列情形时，本合同终止：
(1)保险合同期满：
(2)被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年 龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止。
第三十六条年龄的确定与错误的处理
被保险人投保年龄，应以法定身份证明文件确定的周岁年龄为准。本合同所承保的被保 险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。 若发生错误，保险人按照以下规定处理：
(1)投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的 投保年龄限制的，保险人有权解除合同，并向投保人退还未满期净保费；
(2)投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且按照真实年龄所需收取的保费较高， 保险人有权更正并要求投保人补缴差额的保险费；
(3)投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费多于应付保险费的， 保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
释义
1、保险人：指与投保人签订本保险合同的申能财产保险股份有限公司及其分支机构。
2、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
3、重大疾病：共105种，其中前28种为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的定 义使用规范(2020年修订版)》年(以下简称“规范”)规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致。
(1)恶性肿瘤一重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋 巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果 明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关 健康问题的国际统计分类》第十次修订版( ICD-10) 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤 学专辑》第三版( ICD-0-3) 的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤一重度”,不在保障范围内：
(1.1) ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位 癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：
a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤 变，细胞不典型性增生等；
b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； (1.2) TNM分期为I 期或更轻分期的甲状腺癌；
(1.3) TNM分期为T₂N₀M期或更轻分期的前列腺癌；
(1.4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
(1.5)相当于Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
(1.6)相当于Ann Arbor分期方案I 期程度的何杰金氏病；
(1.7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67 ≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
(2)较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心 肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合
(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB) 或肌钙蛋白(cTn) 升高和/或降低的动态变化， 至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；
(2)同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、 新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、 冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列 至少一项条件：
(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn) 升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值 上限的15倍(含)以上：
(2)肌酸激酶同工酶( CK-MB)升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍 ( 含 ) 以 上 ；
(3)出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数( LVEF)低于50% (不含);
(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖 瓣反流；
(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白( cTn) 升高不在保障范围内。
(3)严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描(CT) 、核 磁 共振检查 ( MRI) 等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性 的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1) 一 肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下；
(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上。
(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠
的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞(包 括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
(6)严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议( K/DOQI) 制定的指南，分 期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析 是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
(7)多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以 上完全性断离。
(8)急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒 学检查证实，并须满足下列全部条件：
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；
(2)肝性脑病；
(3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩：
(4)肝功能指标进行性恶化。
(9)严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-0-3 肿瘤形态学编码属于0(良性肿 瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头 水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描(CT) 、核磁共 振检查( MRI) 或正电子发射断层扫描( PET) 等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条 件：
(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
(2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如Y刀、质子重离子治疗等。 下列疾病不在保障范围内：
(1) 脑垂体瘤；
(2)脑囊肿；
(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症 等)。
(10)严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
(1)持续性黄疸：
(2)腹水；
(3)肝性脑病；
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
(11)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍， 指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下；
(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表( CDR,Clinical Dementia Rating) 评估结果为3分；
(4)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上。
(12)深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格
拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale) 结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼 吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
(13)双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发 电位检测等证实。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供申请理赔当时的听力丧失 诊断及检查证据。
(14)双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一 项条件：
(1)眼球缺失或摘除；
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算);
(3)视野半径小于5度。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供申请理赔当时的视力丧失 诊断及检查证据。
(15) 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运 动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两 大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级(含)以下。
(16)心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
(17)严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能 障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层 扫描 ( CT) 、核磁共振检查( MRI) 或正电子发射断层扫描 ( PET) 等影像学检查证实，并经 相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表( CDR,Clinical Dementia Rating) 评估结果为3分；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上。
阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在保障范围内。
(18)严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须 由头颅断层扫描(CT) 、核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 ( PET) 等影像学检查 证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1) 一 肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下；
(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上。
(19)严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经 相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
( 2 0 ) 严重 Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面 积根据《中国新九分法》计算。
(21)严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不 可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会( New York Heart Association,NYHA) 心功能状态分级IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg ( 含)以上。
(22)严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延 髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相关专科医生确诊，且须满足下列 至少一项条件：
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍；
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天(含)以上；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上。
(23)语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月(声带完全切 除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
(24) 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满 足下列全部条件：
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正 常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;
(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项：
①中性粒细胞绝对值<0.5×10⁹/L;
②网织红细胞计数<20×10⁹/L;
③血小板绝对值<20×10⁹/L。
(25)主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜 下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动 脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动 脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
(26)严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下 所有条件：
(1)静息时出现呼吸困难；
(2)肺功能第一秒用力呼气容积( FEV₁) 占预计值的百分比<30%;
(3)在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压( PaO₂)<50mmHg。
(27)严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病(Crohn 病)病理组织学变化，须根 据组织病理学特点诊断，且已经造成痿管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
(28)严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严 重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造 痿术。
(29)胰腺移植
指胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在本保障范围内。
(30)埃博拉病毒感染
指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病，并须满足下列全部条件：
(1)实验室检查证实埃博拉病毒的存在；
(2)从发病开始有超过30天的进行性感染症状。
(31)丝虫病所致象皮肿
指末期丝虫病，按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿，其临床表现为肢体非凹陷性水肿 伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经本公司认可的专科医生根据临床表现和微丝蚴 的化验结果确诊。
(32)主动脉夹层血肿
是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂， 以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需通 过X线断层扫描(CT) 、磁共振扫描( MRI)、磁共振血管检验法( MRA) 或血管扫描等检查， 并且实施了胸腹切开的直视主动脉手术。
(33)克雅氏病
神经系统疾病及致命的成胶质状脑病，并有以下症状：
(1)不能控制的肌肉痉挛及震颤；
(2)逐渐痴呆；
(3)小脑功能不良，共济失调；
(4)手足徐动症；
诊断必须由神经科专科医生基于以下检查报告作出：脑电图、脑脊液报告、电脑断层扫 描(CT)及核磁共振(MRI)。
(34)破裂脑动脉瘤夹闭手术
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉 夹闭手术
脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其 他颅脑手术不在本保障范围内。
(35)经输血导致的HIV感染
是指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒( HIV) 并且符合下列所有条件：
(1)被保险人因治疗必需而接受输血，并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒( HIV);
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者 法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉：
(3)提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照；
(4)受感染的被保险人不是血友病患者。
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒( HIV) 病毒作用的疗法被发现以后，或 能 防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独 立检验的权利。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋 病”的限制。
(36)原发性硬化性胆管炎
指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导 致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并须满足下 列全部条件：
(1)总胆红素和直接胆红素同时升高，血清ALP>200U/L;
(2)持续性黄疸病史；
(3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
(37)特发性慢性肾上腺皮质功能减退
因为自身免疫功能紊乱，使肾上腺组织逐渐受损，而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺 皮质激素替代疗法。该病必须经内分泌专科医生确诊，并有以下报告作为证据：
(1)促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验；
(2)胰岛素血糖减少测试；
(3)血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定；
(4)血浆肾素活性(PRA)测定。
慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任，其他原因引 起的除外。
款
(38)系统性红斑狼疮一 (并发)Ⅲ型或以上狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身 抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的， 符 合WHO诊断 标
准定义Ⅲ型至V型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、 仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。
本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊。
世界卫生组织( WHO) 狼疮性肾炎分型：
I型(微小病变型) 镜下阴性，尿液正常
Ⅱ型(系膜病变型) 中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变
Ⅲ型(局灶及节段增生型) 蛋白尿，尿沉渣改变
IV型(弥漫增生型) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征
V 型 ( 膜 型 ) 肾病综合征或重度蛋白尿
(39)严重类风湿性关节炎
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少 三个主要关节或关节组(如：双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝 关节和双髋关节)。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级Ⅲ 级以上的功能障碍(关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动)并且自主生活 能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(40)重症急性坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求：
(1)符合坏死性筋膜炎的一般临床表现；
(2)细菌培养检出致病菌；
(3)出现广泛性肌肉及软组织坏死，并导致身体受影响部位永久完全失去功能。 所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过180天者。
(41)急性坏死性胰腺炎开腹手术
指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织 清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。
(42)系统性硬皮病
指一种全身性的胶原血管性疾病，可以导致皮肤、血管及内脏器官进行性弥漫性纤维化。 诊断必须经活检及血清学检查证实，疾病必须是全身性，且须满足下列至少一项条件：
(1)肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压；
(2)心脏： 心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级 ：
(3)肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期。 以下情况不在保障范围内：
(1)局限性硬皮病(带状硬皮病或斑状损害)
(2)嗜酸性筋膜炎
(3)CREST 综合征
(43)慢性复发性胰腺炎
胰腺炎反复发作超过三次以上并导致胰腺功能紊乱和营养不良，需要接受酶替代治疗。 诊断必须有消化科专科医生确认并且有内窥镜逆行胰胆管造影所证实。
因酒精所致的慢性复发性胰腺炎除外。
(44)严重肌营养不良症
指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。 须满足下列全部条件：
(1)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；
(2)自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或 染色体异常”的限制。
(45)溶血性链球菌引起的坏疽
包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧 恶化，已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查 后证实。
(46)因职业关系导致的HIV 感染
被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或职业需要处理血液或其它体液时感染上 人类免疫缺陷病毒( HIV)。必须满足下列全部条件：
(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于下列限定职 业范围内的职业；
(2)血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内；
(3)必须提供被保险人在所报事故后发生的5天以内进行的检查报告，该报告必须显 示被保险人血液人类免疫缺陷病毒( HIV) 阴性和/或人类免疫缺陷病毒( HIV) 抗体阴性：
4.必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在人类免疫缺陷病毒( HIV)或人 类免疫缺陷病毒 (HIV) 抗体。
限定职业：
医生和牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护工、医生助理和牙医助理、救护 车工作人员、助产士、消防队员、警察、狱警。
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒( HIV) 病毒作用的疗法被发现以后，或能 防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋 病”的限制。
(47)植物人状态
指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失，但脑干功能依然存在。 必须由神经专科医生明确诊断，并有头颅断层扫描(CT), 核磁共振检查( MRI) 或正电子发 射断层扫描( PET) 等影像学检查证实。
上述情况必须有至少一个月的病历记录加以证实。由于酗酒或滥用药物所致的植物人 状态不在保障范围内。
(48)亚历山大病
是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，特点为脑白质营养不良。临床表现为惊厥发作、 智力下降、球麻痹、共济失调、痉挛性瘫痪。亚历山大病必须被明确诊断，并且造成永久性 神经系统功能损害。被保人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中 的三项或三项以上，日常生活必须持续接受他人护理。未诊断的疑似病例不在保障范围之 内。
(49)非阿尔茨海默病所致严重痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴 呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完 全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到 他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证 实。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
(50)严重冠状动脉粥样硬化性心脏病
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：
(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中， 一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔 堵塞60%以上；
(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管官腔堵塞75%以上，其他两支 血管官腔堵塞60%以上。
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保 障的衡量指标。
(51)多发性硬化
被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性(多发性)多时相(至少6
个月以内有一次以上(不包含一次)的发作)的病变，须由计算机断层扫描(CT) 、核磁共 振检查( MRI)或正电子发射断层扫描( PET) 等影像学检查证实，且已经造成自主生活能力 完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，持续至少180天。
(52)全身性(型)重症肌无力
是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹 肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全 身肌肉，须经本公司认可的神经科医师确诊。其诊断必须同时具有下列情况：
(1)经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；
(2)出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓 肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；
(3)症状缓解、复发及恶化交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病 史。
(53)严重心肌病
指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原 发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(美 国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰 竭状态持续至少一百八十天。
本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变 除外。
美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何 活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
(54)严重心肌炎
指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到纽约心脏学会 心功能分级状态分级IV 级 ，且需持续至少90天。
(55)肺淋巴管肌瘤病
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴 管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时需满足下列全部条件：
(1)经组织病理学诊断；
(2) CT 显示双肺弥漫性囊性改变：
(3)休息时出现呼吸困难或并经本公司认可医院的专科医生认可有必要进行肺移植手 术。
(56)侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)
该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织 的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。
(57)心脏粘液瘤
为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。经导管介入手术治 疗不在保障范围内。
(58)感染性心内膜炎
指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产 生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并符合以下所有条件：
1. 血液培养测试结果为阳性，并至少符合以下条件之一：
(1)微生物：在赘生物，栓塞的赘生物或心脏内脓肿培养或组织检查证实有微生物；
(2)病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓肿有活动性心内膜炎；
(3)分别两次血液培养证实有典型的微生物且与心内膜炎符合；
(4)持续血液培养证实有微生物阳性反应，且与心内膜炎符合。
2. 心内膜炎引起中度心瓣膜关闭不全(指返流指数20%或以上)或中度心瓣膜狭窄(指 心瓣膜开口范围小于或等于正常的30%);
3. 心内膜炎及心瓣膜损毁程度需经由心脏专科医生确诊。
(59)肝豆状核变性
肝豆状核变性是一种可能危及生命的铜代谢疾病，以铜沉积造成的渐进性肝功能损害及 /或神经功能恶化为特征。必须由本公司认可医院的专科医生通过肝脏活组织检查结果确定
诊断并配合鳌合剂治疗持续至少6个月。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或 染色体异常”的限制。
(60)肺源性心脏病
指由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特征的心脏 病。须经呼吸专科医生确诊，且必须同时满足如下诊断标准：
(1)左心房压力增高(不低于20个单位);
(2)肺血管阻力高于正常值3个单位( Pulmonary Resistance);
(3)肺动脉血压不低于40毫米汞柱；
(4)肺动脉楔压不低于6毫米汞柱；
(5)右心室心脏舒张期末压力不低于8毫米汞柱；
(6)右心室过度肥大、扩张，出现右心衰竭和呼吸困难。
(61)肾髓质囊性病
肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：
(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；
(2)肾功能衰竭；
(3)诊断须由肾组织活检确定。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或 染色体异常”的限制。
(62)严重继发性肺动脉高压
继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力 受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级。诊断需要由心脏科专家确诊，并且 心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过36mmHg ( 含)。
所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压也不在保障范围内。
(63)进行性核上性麻痹
一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病必须由本公司认可的医院的神经 科专科医生确诊，并须满足下列所有条件：
(1)步态共济失调；
(2)对称性眼球垂直运动障碍；
(3)假性球麻痹，表现为构音障碍和吞咽困难。
(64)失去一肢及一眼
因疾病或受伤导致以下两项情形同时不可复原及永久性完全丧失：
(1) 一 眼视力：
(2)任何一肢于腕骨或踝骨部位或以上切断。
(65)嗜铬细胞瘤
是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，需要确实进 行手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。
(66)颅脑手术
被保险人确已实施全麻下的开颅手术(不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶宾入颅手术)。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
(67)严重自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏， 产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而 发展为肝硬化。必须满足所有以下条件：
(1)高γ球蛋白血症；
(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ANA ( 抗核抗体)、SMA ( 抗平滑肌抗体)、 抗LKM1抗体或抗-SLA/LP 抗体；
(3)肝脏活检证实免疫性肝炎；
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
(68)原发性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化为原因不明的骨髓中成纤维细胞增殖，伴有髓外造血，表现为进行性 贫血、脾肿大等症状。本疾病须根据骨髓的活组织检查和周围血象检查由保险人认可的医院 血液科专科医生明确诊断，并至少符合下列条件中的三项，且符合条件的状态持续180天及 以上，并已经实际实施了针对此症的治疗：
(1)血红蛋白<100g/L;
(2)白细胞计数>25*10⁹/L;
(3)外周血原始细胞≥1%;
(4)血小板计数<100*10⁹/L。
任何其它病因导致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。
(69)严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉积症
因获得性或继发性原因或导致双肺肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾 病。理赔时须满足下列所有条件：
(1)支气管镜活检或开胸肺活检病理检查证实肺泡内充满有过碘酸雪夫( PAS)染色阳 性的蛋白样物质；
(2)被保险人因中重度呼吸困难或低氧血症而实际已行全身麻醉下的全肺灌洗治疗。
(70) 严重慢性缩窄性心包炎
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成 一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。
被保险人被明确诊断为慢性缩窄性心包炎且必须满足以下所有条件：
(1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级，并持续180天以上；
(2)实际接收了以下任何一种手术路径的心包剥脱或心包切除手术；手术路径：胸骨 正中切口；双侧前胸切口；左前胸肋间切口。
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。
(71) 脑型疟疾
恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾，以昏迷为主要特征。脑型疟疾的诊断须由注册 医生确认，且外周血涂片存在恶性疟原虫。
其他明确病因导致的脑病不在保障范围内。
(72) 胆道重建手术
指因胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认 为是医疗所需的情况下进行。 胆道闭锁并不在保障范围内。
(73)主动脉夹层瘤
指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。在本定义中，主动脉指 胸主动脉及腹主动脉而非其旁支。诊断必须由专科医生及检验结果证实，检验包括电脑扫描， 磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并有必要进行紧急修补手术。
(74)肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症
以肌肉无力及萎缩为特征，并有以下情况作为证明：脊髓前角细胞功能失调、可见的肌 肉颤动、痉挛、过度活跃之深层肌腱反射和外部足底反射、影响皮质脊髓束、构音障碍及吞 咽困难。必须由保险人认可的医院专科医生以适当的神经肌肉检查如肌电图( EMG) 证实。 本疾病必须导致严重的生理功能损坏(由被保险人永久性无法独立完成最少3项基本日常生 活活动作为证明)。
(75)严重结核性脑膜炎
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需满足以下全部条件：
(1)出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿；
(2)出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；
(3)昏睡或意识模糊；
(4)视力减退、复视和面神经麻痹。
(76)严重肠道疾病并发症
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，本疾病须满足以下所有条件：
(1)至少切除了三分之二小肠；
(2)完全肠外营养支持三个月以上。
(77)瑞氏综合征
瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高， 造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。
肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊，并符合下 列所有条件：
(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据：
(2)血氨超过正常值的3倍；
(3)临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第3期。
(78)严重骨髓异常增生综合征
严重骨髓异常增生综合征是指符合世界卫生组织( WHO)2008年分型方案中的难治性贫 血细胞减少伴原始细胞增多-1( RAEB-1)、难治性贫血细胞减少伴原始细胞增多-2( RAEB-2)、 MDS-未分类( MDS-U)、MDS伴单纯5q-, 且需满足下列所有条件：
(1)由保险人认可的医院中设有专门血液病专科的公立三级甲等医院，血液病专科的 主治级别以上的医师确诊；
(2)骨髓穿刺或骨髓活检结果支持诊断；
(3)被保险人已持续接受一个月以上的化疗或已接受骨髓移植治疗。
(79)严重面部烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的80%或80%以上。
(80)严重川崎病
是一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。
本病须经专科医生明确诊断，同时须由血管造影或超声心动图检查证实，满足下列至少 一项条件：
(1)伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少180天；
(2)伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。
(81) 重症手足口病
由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 经保险人认可的医疗机构的专科医生确诊为患有手足口病，并伴有下列三项中的任意一项并 发症：
(1)有脑膜炎或脑炎并发症，且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据：
(2)有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据：
3. 有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证。
(82)严重哮喘
指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，经保险人认可的专科医生确诊，且必须同时 符合下列标准：
1. 过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录：
2. 因慢性过度换气导致胸廓畸形；
3. 在家中需要医生处方的氧气治疗法：
4.持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少六个月。
被保险人申请理赔时年龄必须在年满二十五周岁之前。
(83)骨生长不全症
指一种胶原病，特征为骨易碎，骨质疏松和易骨折。该病有4种类型： I 型、Ⅱ型、Ⅲ 型、IV型 。只保障Ⅲ型成骨不全的情形。其主要临床特点有：发展迟缓、多发性骨折、进行 性脊柱后侧凸及听力损害。Ⅲ型成骨不全的诊断必须根据身体检查，家族史，X线检查和皮 肤活检报告资料确诊。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或 染色体异常”的限制。
(84)器官移植导致的HIV 感染
指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒( HIV), 且须满足下列全部条件：
1. 被保险人因治疗必需而实施器官移植，并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒 (HIV);
2. 提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具该项器官移植感染，属于医疗责任事故 的报告，或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉：
款
3.提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒(HIV)病毒作用的疗法被发现以后，或能 防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋 病”的限制。
(85)进行性多灶性白质脑病
是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。必须由神经科专科医生根据 脑组织活检确诊。
(86)脊髓小脑变性症
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须符合所有以 下条件：
1.脊髓小脑变性症必须由医院诊断，并有以下证据支持：
(1)影像学检查证实存在小脑萎缩；
(2)临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。
2.被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生 活活动中的三项或三项以上。
(87)婴儿进行性脊肌萎缩症
该病是累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病。在出生后两年内出现的 脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍，伴随肌肉无力和延髓机能障碍。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或 染色体异常”的限制。
(88)多处臂丛神经根性撕脱
由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱，所造成的手臂感觉功能与运动功能完 全永久性丧失。该病须由医院专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证实。
(89)艾森门格综合征
因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。诊断必须由心脏专科医生经超声心动图 和心导管检查证实及需符合以下所有标准：
1.平均肺动脉压高于40mmHg;
2. 肺血管阻力高于3mm/L/min(Wood单位);
3.正常肺微血管楔压低于15mmHg:
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或 染色体异常”的限制。
(90)细菌性脑脊髓膜炎
指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，持续180 天以上，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑 积水、智力或性情中度以上的损害，且上述症状持续180天以上仍无改善迹象。
(91)库鲁病
指一种亚急性传染性肮蛋白病。临床表现为共济失调、震颤、不自主运动，在病程晚期 出现进行性加重的痴呆，神经异常。该病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊 断。
(92)病或外伤所致智力障碍
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常(智力低于常态)。根据智商( IQ), 智力 低常分为中度( IQ35-50) 、重度( IQ20-35) 和极重度( IQ<20)。智商的检测必须由保险人 认可的专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定 书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力 量表)。必须满足下列全部条件：
1.造成被保险人智力低常(智力低于常态)的严重头部创伤或疾病(以入院日期为准) 发生在被保险人6周岁以后；
2.专科医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；
3.专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常(中度、重度或极
重度);
4. 被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。
(93)严重幼年型类风湿性关节炎
指为了治疗幼年型类风湿关节炎，实际实施了膝关节或髋关节置换手术。
幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎，其特点为在高热和系统性病征出 现数月后发生关节炎。
被保险人疾病诊断时年龄必须在年满十八周岁之前。
(94)席汉氏综合征
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分 泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件：
(1)产后大出血休克病史；
(2)严重腺垂体功能破坏，破坏程度>95%;
(3)影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；
(4)实验室检查显示：
①垂体前叶激素全面低下(包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和 黄体生成素):和
②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下：
(5)需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过一年。
(95) 脊柱裂
指脊椎或颅骨不完全闭合，导致脊髓脊膜突出，脑(脊)膜突出或脑膨出，合并大小便 失禁，部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常，但不包括由X 线摄片发现的没有 合并脊椎脊膜突出或脑(脊)膜突出的隐形脊椎裂。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或 染色体异常”的限制。
(96)弥漫性血管内凝血
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和 严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。
(97)血管性痴呆
指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致 的严重认知功能障碍综合征。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确 诊断，并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
(98)额颓叶痴呆
指一组以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为 特征。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且有完整的临 床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
(99)路易体痴呆
指一组在临床和病理表现上以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点， 以路易体为病理特征的神经变性疾病。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项 基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病 必须明确诊断，并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
(100)亚急性硬化性全脑炎
指一种以大脑白质和灰质损害为主的全脑炎。本病的发生是由于缺损型麻疹病毒慢性持 续感染所致的一种罕见的致命性中枢神经系统退变性疾病。早期以炎症性病变为主，晚期主 要为神经元坏死和胶质增生，核内包涵体是本病的特征性改变之一。疾病确诊180天后，仍 遗留下列一种或一种以上障碍：
1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失：
2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：
3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(101)进行性风疹性全脑炎
指由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎。疾病确诊180天后，仍遗留下列 一种或一种以上障碍：
1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(102)败血症导致的多器官功能障碍综合症
多器官功能障碍指败血症导致的并发症， 一个或多个器官系统生理功能障碍，因该疾病 住院至少96小时，并至少满足以下一条标准：
(1)呼吸衰竭，需要进行气管插管机械通气；
(2)凝血血小板计数<50x10³/ 微升；
(3)肝功能不全，胆红素>6mg/dl 或>102μmol/L;
(4)需要用强心剂：
(5)昏迷格拉斯哥昏迷评分(GCS)<=9:
(6)肾功能衰竭，血清肌酐>300μmol/L 或>为3.5mg/dl 或尿量<500ml/d;
(7)败血症有血液和影像学检查证实：
(8)住院重症监护病房最低96小时；
(9)器官功能障碍维持至少15天。
败血症引起的MODS的诊断应由专科医生证实。非败血症引起的MODS不在保障范围内。
(103)头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术
头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术：多发性大动脉炎(高安氏动脉炎)是一种发 生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病，表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型 多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型( I 型),又称为无脉症。被保险人被明确 诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉(头臂干)、 颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。
非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术，对其他动脉进行的 旁路移植手术，经皮经导管进行的血管内手术不在本保障范围内。
(104)范可尼综合征
指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须满足下列至少两个条件：
(1)尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿：
(2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒；
(3) 出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石：
(4)通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
(105) Brugada 综合征
由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现明确诊断，并且经专科医生判断认 为必须安装且实际已安装了永久性心脏除颤器。
4、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原 因致使身体受到的伤害。 自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
5、等待期：指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保 时约定并在本合同上载明。
6、医院：是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的综合性或专科医院 或保险人认可的医疗机构，且仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：
(1)特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院；
(2)诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；
(3)休养、戒酒、戒毒中心。
该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的 医疗与护理服务的能力或资质。
7、住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日24小时监护 治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：
(1)被保险人在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住；
(2)被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入 住；
(3)被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
(4)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满 二十四小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
(5)被保险人住院体检；
(6)挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住 院期间每日非24小时在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理 费、诊疗费、床位费等情况。
8、必需且合理的住院医疗费用：
符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用 价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核：如果被保险人对 审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目：
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目：
(3)由医生开具的处方药；
(4)非试验性的、非研究性的项目；
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核 结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
9、床位费：指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费(不包括单人病房、 套房、家庭病床)。
10、膳食费：指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配 餐的食堂配送的膳食费用，但不包括购买的个人用品。
11、护理费： 指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
12、检查检验费：指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及 检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图 费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
13、治疗费：指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳 务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、 体外反搏费等。
14、药品费：指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门 核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。 但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及 下列中药类药品：
(1) 主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参， 朝鲜红参，玳瑁，蛤蚡，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄， 麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠(粉),紫河车，阿胶，阿胶珠，血 宝胶囊，红桃K 口服液，十全大补丸，十全大补膏等；
(2)部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；
(3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
15、手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手 术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包 括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
16、救护车使用费：指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险 人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
17、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织， 可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病
理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织( WHO,World Health Organization) 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版( ICD-10) 的恶性肿瘤类别及《国际 疾病分类肿瘤学专辑》第三版( ICD-0-3) 的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范 畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤”,不在保障范围内：
ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵 袭性癌)范畴的疾病，如：
a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤 变，细胞不典型性增生等；
b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
18、化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以 杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据 医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
19、放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤 组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。
本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
20、肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的 免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤 免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。
21、肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反 应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求 并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。
22、肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治 疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送 到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国 家药品监督管理局批准用于临床治疗。
23、院外：指非被保险人就诊医院。
24 、外购药品及外购医疗器械费用： 指因被保险人所就诊的医院没有被保险人治疗所 必需的相关药品或医疗器械，凭主治医师开具的处方或外购单到院外保险人认可的药店购买 而发生的需个人支付的、必需且合理的费用。
25、靶向药物：指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准 特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成 相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。
26、免疫药品： 指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反 应，从而控制与清除肿瘤的药物。
27、专科医生：
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册；
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
28、初次罹患：指被保险人自保险合同生效之日起经过保险合同约定的等待期之后，初 次发现并未曾诊治的、经区、县级以上医院首次诊断的疾病。
29、特定药品：指本合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的特 种药品(特种药品是指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2020年版)》中 对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物)。药品的适应症 以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。
30、处方：指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药 学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医 疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
31、指定的药店：指为被保险人提供药品处方审核、购药或配送服务的药店，并同时满 足以下全部条件：
(1)取得国家药品经营许可证、GSP认证：
(2)具有完善的冷链药品送达能力；
(3)提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务；
(4)该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务；
(5)具有或者正在申报当地城乡居民大病医疗保险定点资质的、由大型医药公司经营 的全国性连锁药店。
保险人保留对上述合作的药店名单做出适当调整的权利。
32、《恶性肿瘤-重度院内外特定药品清单》:保险人在承保时与投保人约定的属于保 险责任的符合保险保障计划的特定药品与对应适用疾病清单。
保险人保留对药品清单、适用疾病做出调整的权利，对于调整后的药品清单，保险人 将会在申能财险官方渠道(包括但不限于官网、官微)公示。
33、恶性肿瘤一重度特定药品基因检测： 指将外周血、手术或活检术留取的恶性肿瘤-- 重度病理切片组织或恶性肿瘤--重度转移所致的胸腹水等样本，进行恶性肿瘤-重度相关的 特定基因的结构( DNA水平)或功能( RNA水平)检测。境内医院的专科医生可根据其基因 检测结果，给出针对其分子异常特征的药物(即特定药品)的给药方案。
34、基因检测机构：保险人在承保时与被保险人约定的属于保险责任的符合保险保障计 划的基因检测机构清单。
保险人保留对检测机构清单做出调整的权利，对于调整后的检测机构清单，保险人将 会在申能财险官方渠道(包括但不限于官网、官微)公示。
35、《恶性肿瘤境内上市特定药品清单》: 保险人在承保时与被保险人约定的属于保 险责任的符合保险保障计划的恶性肿瘤境内上市特定药品与对应适用疾病清单。
保险人保留对药品清单、适用疾病做出调整的权利，对于调整后的药品清单，保险人 将会在申能财险官方渠道(包括但不限于官网、官微)公示。
36、特定器械耗材：指对安全性有严格要求、价格相对较高的、接受手术过程中由医生 植入体内的或其他治疗的过程中直接作用于人体的医用器械耗材，具体包括：
(1)塑形性植入器材：乳房假体、组配式假体系统等；
(2)功能性植入材料：植入性鞘内药物输注系统(限药物输注系统器械部分，输注系 统药物费用由被保险人自行承担)等：
(3)功能性非植入材料：爱普盾肿瘤电场治疗贴片耗材(限爱普盾贴片耗材部分，爱 普盾发生器部分的租赁费用由被保险人自行承担)等。
37、特定器械耗材限定支付范围及特定器械耗材使用条件
特定器械耗材 限定支付范围 特定器械耗材使用条件
植入性鞘内药物 输注系统
限用于恶性肿瘤—— 重度 由初次确诊的该恶性肿瘤——重度本身或该恶性肿瘤
——重度治疗相关因素导致难治性癌痛(释义56),经 医生诊断需采用植入性鞘内药物输注系统。
乳房假体
限用于乳房恶性肿瘤 (释义57) 用于乳房一期再造(释义58)的乳房假体器械费用。
对于二期再造及以美容为目的的乳房重建手术中使用 的乳房假体器械费用，保险人不承担责任。
骨远端肿瘤假体 限用于骨和关节软骨 恶性肿瘤(释义59) 由初次确诊的该恶性肿瘤——重度本身或该恶性肿瘤 ——重度治疗相关因素需要使用骨远端肿瘤假体。
爱普盾电场疗法 耗材 限用于幕上胶质母细 胞恶性肿瘤(释义
60) 用于治疗22岁及以上经组织病理学诊断的复发性幕上 胶质母细胞恶性肿瘤及新诊断的幕上胶质母细胞恶性 肿瘤。
38、约定的器械耗材清单：指保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的器械耗 材清单，以保险人最新公布信息为准，保险人保留对药品清单进行变更的权利，将根据医 疗水平的发展对药品清单进行更新。
39、指定医疗机构：指特定阿尔茨海默病特定药品医疗费用保险金保险人认可的指定 医疗机构的普通部，但不包括其特需部、VIP 部、国际部、国际医疗中心、贵宾医疗部、 外宾医疗部。
保险人保留对医疗机构做出调整的权利，对于调整后的医疗机构清单，保险人将会在 申能财险官方渠道(包括但不限于官网、官微)公示。
40、特定阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能衰退或丧失，临床 表现为认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退。须由以下至少一项检查证实存在β- 淀粉样蛋白( amyloid-β,AB) 阳性，并经相关专科医生确诊。
本特定药品限定支付的疾病范围为：
(1) 确认淀粉样蛋白病理的阿尔茨海默病(AD) 源性轻度认知功能障碍(MCI);
(2)确认淀粉样蛋白病理的轻度阿尔茨海默病( AD)痴呆。
以上疾病须由以下至少一项检查证实存在β-淀粉样蛋白( amyloid-β, Aβ) 阳性， 并经相关专科医生确诊：
(1)脑脊液检查；
(2)脑部正电子发射断层扫描( PET) 检查。
阿尔茨海默病之外的其他类型认知功能障碍、痴呆不在保障范围内。
对于不能提供上述两个检查阳性结果之一的，保险人不承担特定药品费用医疗费用保 险金的给付责任。
41、《特定阿尔茨海默病特定药品清单》: 保险人在承保时与被保险人约定的属于保 险责任的符合保险保障计划的特定药品与对应适用特定阿尔茨海默病清单。
保险人保留对药品清单、适用疾病做出调整的权利，对于调整后的药品清单，保险人 将会在申能财险官方渠道(包括但不限于官网、官微)公示。
42、无有效驾驶证驾驶：被保险人存在下列情形之一者：
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满：
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒 或者10放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
(4)持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动 车：
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营 业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下 驾车。
43、无有效行驶证：指下列情形之一：
(1)机动车被依法注销登记的；
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交 通工具 ：
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
44、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或 作业。
45、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
46、武术：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术 及各种使用器械的对抗性比赛。
47、特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
48、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故 意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
49、既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
50、感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液 或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋 病病毒：如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
51、有益的治疗疗效：指以下两种情况：
(1)指实体肿瘤病灶按照RECIST ( 实体瘤治疗疗效评价标准)未出现疾病进展(完全 缓解、部分缓解、疾病稳定),即定义未有效；
(2)非实体肿瘤按相关专业机构的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定 基因检测等结果进行综合评价，得出疾病未进展的结论，即定义为有效。
52、未满期净保费：
未满期净保费=净保费×(1-m/n), 其中，m 为已生效天数，n 为保险期间的天数，经过 日期不足一日的按一日计算。
净保费=保险费×(1-费用比例),除另有约定外，费用比例为20%。
53、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
54、耐药：指以下两种情况之一：
(1) 实体肿瘤病灶按照RECIST ( 实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义 为耐药；
(2) 非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临 床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按权威医学机构(如中国临床 肿瘤学会、中华医学会血液分会等)的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基 因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。
55、第三方服务商：指保险人授权的为申请人提供药事服务的机构。
56、难治性癌痛：指由恶性肿瘤本身或恶性肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，且 经过规范化药物治疗1-2周疼痛缓解仍不满意或出现不可耐受的药物不良反应。根据《难治 性癌痛专家共识(2017年版)》,难治性癌痛须同时符合以下两个标准：
(1)中、重度持续性癌痛，数字化疼痛评分( NRS)≥4, 伴或不伴爆发性痛≥3次/ 天：
(2)阿片类镇痛药物单独和(或)联合辅助药物治疗1周仍为重度疼痛( NRS≥7), 或 治疗2周仍为重度疼痛 (NRS≥4), 或出现不可耐受的药物不良反应导致治疗不能持续。
57、乳房恶性肿瘤：乳房恶性肿瘤是指符合本合同重大疾病病种“恶性肿瘤——重度” 定义标准，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)明确诊断，临床诊断属于世界 卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD-10) 的恶性肿瘤C50范畴。但下列疾 病不在保障范围内：
(1)继发性(转移性)恶性肿瘤；
(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
58、乳房一期再造：乳房一期再造指在乳腺癌根治术后立刻重建乳房，和手术治疗同时 进行。
59、骨和关节软骨恶性肿瘤：骨和关节软骨恶性肿瘤是指符合本合同重大疾病病种“恶 性肿瘤——重度”定义标准，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)明确诊断， 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD-10) 的恶性肿瘤 C40 、C41范畴。但下列疾病不在保障范围内：
(1)继发性(转移性)恶性肿瘤；
(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤；
(3)骨髓恶性肿瘤( ICD-10编码为C96.7);
(4)其他结缔组织和软组织等恶性肿瘤( ICD-10编码为C49)。
60、幕上胶质母细胞恶性肿瘤： 幕上胶质母细胞恶性肿瘤是指符合本合同重大疾病病 种“恶性肿瘤——重度”定义标准，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)明确 诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD-10) 的恶 性肿瘤C71.0-C71.5 范畴，且肿瘤形态属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计 分类》( ICD-10) 肿瘤形态编码M94900/3. 但下列疾病不在保障范围内：
(1) 继发性(转移性)恶性肿瘤；
(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
